для предъявления
по месту требования

дата составления: ____________________

Объяснительная

Я, _____________________________________________________________
____________________________________________________________________,
проживающий по адресу: _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(место жительства, пребывания, фактического проживания)
нужное подчеркнуть
Прерываю режим самоизоляции в период ________________________________
____________________________________________________________________
по причине __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Маршрут следования: _________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.

____________________________________          ___________________________
                                        (ФИО)                                                                                             (подпись)